復興澎湖空難報告出爐 機組員未遵守SOP釀禍

2014年7月23日發生的復興澎湖空難,今(29)日飛航安全調查委員公布最終調查報告結果,指出因飛航組員缺乏近地警覺操控、未遵守標準作業程序等人為疏失,加上當時天候惡劣,導致這起空難悲劇。

復興航空GE222航班前年從高雄國際機場飛往澎湖馬公機場航線時,疑因颱風風雨過大,造成飛機降落不順利,不料重飛失敗,於澎湖西溪村墜落燒毀,造成機上人員48人死亡,10人重傷;另波及11棟民宅,5人輕傷。

復興航空由高雄飛往澎湖馬公的GE222航班,2014年07月23日晚間7時左右墜毀在湖西鄉西溪村。圖為警消、軍方動員冒雨撲滅飛機火勢。(陳可文攝)

復興航空GE222航班前年於澎湖墜毀,今調查報告直指人為因素肇禍。(圖/中時電子報資料照)

飛安會報告指出,失事原因包括:飛航組員缺乏「近地警覺之操控」、「未遵守標準作業程序」、「未獲得辨識跑道環境所需的目視環境參考還持續進場」、「正、副駕駛協調與溝通不當」等人為因素;其他安全因素則有:「事故飛航組員」、「復興航務作業與安全管理」、「天氣資訊之提供」、「軍民合用機場之協調」,以及「交通部民用航空局監理業務」等。

此外,正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信,當時決定持續進場至低於最低下降高度(MDA),而未考量此一決定涉及安全風險。且根據疲勞分析結果顯示,正駕駛員當時可能已飛航多航段,加上每月高值勤時間所累積之疲勞影響,導致工作表現下降。

報告中也提到,復興之風險管理程序及評估不當、安全會議成效不彰、安全風險指標不精準也不正確、管理高層安全承諾令人質疑、安全宣導不充分、飛航操作品質保證(FOQA)系統未臻健全、航務與安管部門之資源與能力不足等因素,致使復興之安全管理系統未能發揮應有之功能。

民航局應建置一套更健全之監理流程或機制,以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺失,並確保航空業者能滿足並維持應有之安全標準。

※延伸影音

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