普悠瑪翻覆原因曝光 調查小組:3大問題沒即時排除

台鐵普悠瑪列車於上個月21日行經宜蘭新馬站時出軌翻覆,造成200多人死傷重大事故,行政院立刻成立事故調查小組,經一個多月調查,今召開記者會定調,除主風泵確有異常,曾有10次總風缸壓力不足狀況,但司機員關閉ATP、列車沒有遠端監控及列車未減速,以致列車超速,以141公里的速度欲通過新馬站,而出軌翻車。

調查小組並認為本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生之當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今(26)日上午召開第7次調查小組會議,並於下午召開記者會,公布上個月21日台鐵6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。召集人政務委員吳澤成表示,後續將就各項事實發現及事故原因,深入探討潛在問題,研提改善對策。

調查小組成員、交通部鐵道局胡湘麟局表示,經檢核比對各重要事證,包括相關監視影像、列車控制監視系統(TCMS)紀錄、自動列車防護系統紀錄單元(ATP RU log)、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等,有了上述重要事實發現。

他說,事故列車以超過速限(75km/h)的速度(141km/h)進入半徑306公尺的新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

他表示,事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況,相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。

又ATP系統被隔離,且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線,致相關防護措施均未被執行。

中時電子報 莊楚雯、戴安瑋

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