住院多理賠沒後門 實支實付險限買2家2張

一筆醫療費用多倍理賠,以後恐怕沒辦法了。金管會要求產、壽險公會修改其自律規範,未來每一位被保險人投保產險或壽險公司的實支實付醫療險,合計限2家公司、2張保單,但若是傷害醫療(即意外醫療險)與住院醫療則分開計算,各可有2張的額度。

目前產險及壽險公會已開會取得共識,但產險業仍是希望爭取產險與壽險分開計算額度,同時若是有「自負額」的實支實付醫療險且保保障未重疊時,應不要算入2張的額度內,這些建議連同自律規範將送金管會作最後決定。

實支實付醫療險原本設計是「用多少、賠多少」,憑醫療單據金額給付保險金,是保險最基本的「損害填補」保單,但因為早年開放「副本」理賠,也就是醫療收據影本亦可申請理賠,即出現民眾投保多張實支實付醫療險,住一次院或開刀,花費10萬元,卻可領到數十萬元的保險金。

金管會原本要修保險法限縮複保險、副本理賠的風險,但因爭議過大,最後決定由壽險及產險業者就核保等方面,訂出單一被保險人投保實支實付醫療險的「總金額上限」或相關控管機制。

最後在保險局指導下,產、壽險公會目前初步共識即是同一被保險人投保實支實付醫療險限2家公司、2張保單,即若已向A公司投保一張住院實支實付醫療險(含日額或實支實付擇一給付者),在同一家公司最多只能再多買一張實支實付醫療險,亦或再另一家保險公司買一張實支實付,若要再投保第三張或第三家公司就不能核保通過。

業者也建議四大排除,一是新規定上路前已投保超過二家公司、二張實支實付醫療險的保戶,續保時不適用;二是公司團險的實支實付醫療,是員工福利且額度不高,應可排除;三是政策保險,如學生保險、災防法的救災人員等;四是旅行平安險附加實支實付醫療,若是短天期同一行程、含同業限一張。

不過整體方案及是否可產壽險分開計算額度,及實施時間,尚待保險局最後決定。

工商 彭禎伶/台北報導

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