黑鷹墜海調查出爐!運安會:空勤總隊訓練不足

內政部空中勤務總隊編號NA-706黑鷹直升機2018年2月5日前往蘭嶼載送病患,卻在返程起飛後81秒後墜海,機上6人全數罹難,國家運輸安全調查委員會今日公布調查報告,顯示直升機起飛後遭遇低空亂流,但駕駛未按正常程序操作,且空勤總隊未規劃充分學科、術科訓練,已提出6點改善建議。

運安會調查可能肇因後,發現飛航組員對事故當時飛航環境的威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分,且對航機系統了解程度不足,於夜間、風向不定狀況下,未使用適當起飛模式起飛,於起飛過程中亦未能維持安全爬升姿態及速度,且於遭遇亂流時未能及時判讀高度及速度變化而採取修正,並可能伴隨有空間迷向現象,最後於低高度狀況下,使用過當馬力及俯角,造成航機於可操控的情況下墜海。

運安會指出,發生事故的UH-60M型直升機,從蘭嶼起飛後23秒即遭遇順風,並逐漸增強,瞬間最大達40浬/時,並兼具有風且與亂流現象,但仍在航機安全操作限制範圍內,相關操控數據亦未顯示航機有異常現象。另外,事故當時的飛航環境存在暗適應與空間迷向條件。

運安會表示,空勤總隊未編撰該機型完整的標準作業程序,飛航組員也未完全依照現行規定執行應有的檢查程序及呼叫;空勤總隊未能完整規畫相關飛航組員的訓練,影響組員的資格能力及飛航安全;空勤總隊未妥善安排UH-60M型機的訓練資源,於換裝先進機種未規劃充分地面學科,且模擬機訓練時數不足,影響組員對系統的熟悉度;相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關之規定與最低要求;空勤總隊的任務作業程序及手冊,未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準,影響飛航安全。

運安會對空勤總隊提出6點安全改善建議,包括一、加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統瞭解程度的訓練,並訂定儀器飛航及夜航訓練需求及標準;二、檢視UH-60M型機黑航組員訓練計畫完整性;三、檢視航務管理手冊、任務作業程序內容的一致性與完整性;四、考量訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準及UH-60M型機標準作業程序;五、規劃完整的組員資源管理訓練教材;六、檢視整合式載具健康管理系統(IVHMS)。

中時 陳祐誠

相關文章

分享