獨》 史上最重!北巿聯醫門診減量作假 遭健保核扣逾億

為推動分級醫療,健保署自去年7月起,要求區域級以上醫院門診減量2%,若未能逹標,超過部分將不予給付。健保署稽核發現,台北市立聯合醫院「診察費為0」案件異常大量增加,經勾稽比對,這些不申報診察費案件所做的檢驗檢查等費用,卻都有向健保署申報,試圖閃避2%額度不要計入門診量,經查今年第一季異常件數高達3萬2千多件,遭健保追核5千500萬元,第二季更多、高達6千多萬元,二季即被追扣上億元,恐為北市聯醫遭健保扣史上最高。

健保署台北業務組副組長劉玉娟表示,健保署自推動區域級以上醫院門診減量2%以來,每季都會進行追蹤稽核,結果發現北市聯醫自去年第三季起,「診察費為0」案件即開始出現大量異常,筆數高達1萬多件,今年第一季更飆到3萬2千多件,經進一步比對,這些「診察費為0」案件,除了診察費未向健保申請之外,該案件所做的檢驗檢查及部分負擔等項目,都有向健保署申報,亦即北市聯醫蓄意規避2%的門診減量,健保將予以核扣回來。

劉玉娟指出,北市聯醫第一季部分異常申報部分,健保署已去文北市聯醫,北市聯醫稱這些「診察費為0」案件為延續性檢查及民眾自費健檢,但健保署進一步比對發現,這些案件都有收部分負擔予以駁回,經雙方確認異常案件數後,確定核扣5千5百萬元,第二季部分,異常亦有3萬多筆,健保署近日會再去文,雙方將針對異常案件數做最後確認,初步核扣金額達6千多萬元,第三季的異常申報現也在進行分析中,截至目前為止,北市聯醫已遭健保署追扣上億元,且還未止血。

值得注意的是,北市聯醫員工日前才因醫院第一季盈餘不理想,非醫師聯務者的績效獎金被打6折,現又遭健保核扣大筆金額,雪上加霜,恐引起員工更大的反彈。

健保署長李伯璋表示,區域級以上醫院門診減量是「分級醫療」重要政策之一,健保並不是將所有案件都納入2%計算,像是重大傷病、急診、轉診、山地離島及醫療資源不足地區等13項都排除在門診減量範圍之外。健保透過大數據分析,發現部分醫院「診察費為0」案件大幅成長,藉此規避減量2%的規定,他以個人名義發信請各醫院院長正確上傳資料,只要發現不實申報,即依法核扣處理,未來也會持續將大數據分析結果,提供各醫院院長參考,以加強自我管理。

中時 魏怡嘉

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