65歲婦申請延命設備健保給付遭駁 提告勝訴

依姓婦人65歲那年因心臟衰竭住院,透過醫院向健保署申請延命設備藥物給付,健保署以大於65歲為由拒絕,依婦只好提告。台北高等行政法院審理後,認為年滿66歲才不符條件,判依婦以勝訴,可上訴。

判決指出,依婦因心臟衰竭入住台北榮民總醫院,2018年10月4日由榮總代為向健保署申請「長效型心室輔助系統」藥物給付,內容包含手術套件及出院返家維生設備,但健保署認為依婦年齡大於65歲,是給付規定禁忌症範圍,核定不予同意。

榮總代依婦申復,維持原核定,再向衛福部全民健保爭議審議會申請爭議審議,仍遭駁回,依婦再提訴願未果,只好提起行政訴訟。

依婦主張,她日益嚴重心臟衰竭,已達生命危險嚴重程度,亟需治療,而禁忌症規定「超過65歲以上」,意思是「66歲足歲者」,健保署2019年1月30日才修改規定用字,可知舊規定禁忌症範違確不包含65歲,原處分違法應予撤銷。

健保署抗辯,依婦申請的項目,適用於延長等待心臟移植時間,為提高病患存活率,「臺灣胸腔及心臟血管外科學會」及「中華民國心臟學會」相關意見,均建議年齡限制65歲以下病患使用,才會如此規定禁忌症,後續修改文字只是避免引發疑義。

合議庭認為,健保署兩會、專家意見,比擬心臟植入訂定禁忌症,強調「超過」心臟植入65歲以上標準,年齡是以週年計算,應指滿66歲才不符合給付條件;此外,65歲以上病患仍有經專案核准移植的可能,移植前的延命設備應適用於「年滿65歲而未滿66歲」的病患,才符合健保給付的原意,遂判健保署應准予依婦申請。

中時 黃捷

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