普悠瑪事故最終調查出爐 運安會:台鐵局4大錯誤釀禍

普悠瑪事故最終調查出爐,運安會:台鐵局4大錯誤釀禍。(本報資料照)

台鐵普悠瑪事故將滿兩周年,運安會完成行政院普悠瑪事故調查報告補強作業,今天公布最終調查結果,共發現50大問題,認定台鐵局4大根源錯誤,釀成司機超速導致。

運安會公布本次事故調查發現50項問題,包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因,其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循;同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

此外,又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理,致ATP有被違規隔離及列車有超速行為;另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號,2018年10月21日自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中,於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處,第8節車廂向左(海)側傾斜翻覆,最終8節車廂全數出軌,其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人。

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