就少1張貼紙…25人慘遭「打未稀釋原液」!專家曝「致命環節」嘆:沒人再次確認

記者陳冠萍/綜合報導

新北市衛生局28日表示,鶯歌永福宮接種站27日發生醫療疏失,對25名預約接種BNT的民眾施打「未稀釋的疫苗原液」,導致民眾接種部位出現劇烈疼痛,該接種站也即刻停打1週。陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授洪子仁分析,這可能跟「BNT疫苗蓋掉了」或「沒有再次確認」有關。

恩主公醫院施打BNT疫苗大出包,導致25人施打到「未稀釋的疫苗」。(圖/中天新聞)
恩主公醫院施打BNT疫苗大出包,導致25人施打到「未稀釋的疫苗」。(圖/中天新聞)

近期開始對民眾施打BNT疫苗,而在接種之前疫苗是需要經過被稀釋的過程,在進行施打程序之前,醫護人員也都要詳細閱讀。未料,新北市三峽恩主公醫院27日卻傳出,在永福宮接種站進行BNT接種時,有25位民眾施打到「未稀釋的疫苗原液」,引起外界一陣譁然。

根據《自由時報》報導,陽明交通大學醫務管理研究所兼任副教授洪子仁對恩主公醫院的意外做了些分析。洪子仁指出,這意外是一連串狀況造成的。首先,「疫苗瓶蓋掉了」,工作人員誤以為已經使用過;接著,BNT未稀釋前在冰箱呈混濁狀,但在室溫則會變清澈,所以導致工作人員誤以為「外觀清澈=稀釋過了」

最後,就是工作人員「沒人再次確認」是否為稀釋後的疫苗,因為稀釋後的疫苗,會有藥瓶水位上升的跡象。洪子仁表示,每一間醫院都會有自預防的方法,如新光醫院會貼上「已稀釋貼紙防呆」,並在施打前雙重確認;台大醫院則是遵循「三讀五對」原則,並加派人手降低人為疏失機率。

根據美國CDC官網公布的資料,BNT疫苗是最複雜的疫苗,在施打前有15項步驟需要確認,過多且複雜的程序,引起大家一片熱議。PTT上網友也表示,這樣複雜的流程,要完全做正確需要很大的功夫,而且意外出包機率也會加大,這讓他們直呼:「這比大考更緊張啊,錯一個可能都會出事!」

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